SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU UNTUK KEPERLUAN BANTUAN / BEASISWA DARI SEKOLAH

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

KECAMATAN BOSAR MALIGAS

DESA MARIHAT BUTAR

Huta III Marihat Butar                                                                   Kodepos 21183

---

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/         /.......... /.......... /..........

         Yang bertanda tangan dibawah ini :

                  N a m a                     :         NAMA KADES

                  Jabatan                     :         Pangulu Marihat Butar

         Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

                  Nama Lengkap       :         NAMA ANAK

                  Tempat,Tgl.Lahir       :         ...........................................

                  Jenis Kelamin           :         ...........................................

                  Sekolah                     :         ...........................................

         Adalah anak kandung dari :

                  Nama Lengkap       :         NAMA WALI

                  Tempat, Tgl.Lahir      :         ...........................................

                  NIK                           :         ...........................................

                  Bangsa/Agama      :         ...........................................

                  Pekerjaan                  :         ...........................................

                  Alamat                      :         ...........................................

                                                             ...........................................

Keterangan :

• Bahwa benar nama tersebut diatas adalah penduduk dan berdomisili di Desa Marihat Butar Kec.Bosar Maligas Kabupaten Simalungun, tercatat dalam data kependudukan Nomor.KK : ..........................................
•  Berdasarkan pengamatan bahwa nama tersebut merupakan keluarga yang kurang mampu/prasejahtera dan perlu mendapat bantuan.
•  Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi administrasi untuk mendapatkan program bantuan dari sekolah

 Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di      : Desa Marihat Butar

Pada tanggal                   :             .

KADES MARIHAT BUTAR

NAMA KADES